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de l'athlétisme marennes presqu'ile d'arvert

□  Au choix   □  À compléter    □  Au choix   □  Au choix + document   □  À Cocher 

FICHE INSCRIPTION 2024/2025  


□ Renouvellement de la licence AMPA   N°de licence : 


□ Nouveau licencié à l'AMPA 

□ Vous étiez licencié(e) dans un autre club d'athlétisme à la saison dernière :

   Nom du club:-                                                 N° de licence:                  

□ Nouveau licencié 


□ Coordonnées :

Nom  Prénom :  

Sexe : □  M   □   F       Date de naissance :                                       Nationalité : 

Nom et prénom du représentant légal du mineur : 

Adresse :  

CP :                Ville :  

Portable                                  Téléphone : 

E-MAIL (écrire en majuscules)  :  

Obligatoire pour l'envoi de la licence et informations FFA


□ Assurance Responsabilité Civile :

Société:                              

Numéro:                                        

Échéance :


TYPE DE LICENCE

Ecole d athlétisme:

□  Athlé découverte ( né en 2019 )  

  • □ sans licence 78 € 

  • □ avec licence Athlé Découverte 120 €

□  Éveil athlétique ( né entre 2016 et 2018 ) , poussin ( 2014-2015 ) : 120 €  comprenant : 

  • la licence Athlé Découverte 

□  Benjamin ( 2012-2013 ) , minime ( 2010-2011 ) 130 € comprenant : 

  • la formation jeune juge incluse 

  • la licence Athlé Compétition 

□  Athlé compétition cadet ( 2008-2009 ) à master 145 € comprenant : 

  • un plan personnalisé selon les objectifs de course, 

  • la séance de Préparation Physique Générale encadré par Joël,

  • l’accès au stade pour les séances de fractionnés 

  • le regroupement du dimanche matin 

  • un maillot AS 17 offert à la première inscription, l’inscription au cross, les compétitions sur piste et l’accès au championnat du hors stade.

  • la licence Athlé Compétition 

Running trail :

□  Loisirs running trail à partir de cadet ( 2008-2009 et +) 120 € comprenant :

  • la séance de Préparation Physique Générale encadré par Joël , 

  • Running : 

  • la séance encadrée du jeudi soir avec Benoît BINSON, 

  • le regroupement du dimanche matin 

  • l’accès au stade toute la semaine selon les créneaux d'ouverture

  • Trail : 

  • la séance encadrée du jeudi soir avec Johann THOMAS

  • le regroupement du dimanche matin 

  • l’accès au stade toute la semaine selon les créneaux d'ouverture

  • la licence Athlé Running


Athlé santé :

□ Marche nordique comprenant :

  • la séance de Préparation Physique Générale encadré par Joël , 

  • deux séances par semaine ( 1h30 )  encadré par Joël , 

  • deux séances par semaine ( 1h30 )  encadré par Patrick , 

  • □ sans licence 120 € 

  • □ avec licence Athlé Santé 169 €

  • □ avec licence Athlé Compétitions 212 €

□ Reprise D'activité 109 € comprenant :

  • une séance par semaine  ( 1h00 ) encadré par Joël ,

  • la licence Athlé Santé 


Paiement:               le règlement est obligatoire pour la validation de la licence.

  • règlement  □   Espèces  □  Chèque  (libellé à l’ordre de l’AMPA) 

  • Tarif réduit : (même famille et même adresse). □ 2 licences -10 %  □ 3 licences et +: - 20%.

  • Facilité de paiement :  (à déposer à l' inscription). 

□ 3 chèques. Encaissement : Octobre 2024 - Janvier 2025 - Avril 2025

  • Autres:  □ ANCV        □ CNCV       □ TICKET SPORT        □  COUPON SPORT         □   PASS’SPORT

Documents à fournir : 

□  Questionnaire santé rempli en ligne dans votre espace licencié de la FFA pour le renouvellement de l'adhésion

□ Certificat médical de moins de 6 mois de non-contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition en cas de nouvelle adhésion

□ Une photocopie de la pièce d'identité officielle en cours de validité (pièce nationale d'identité, passeport, extrait d’acte de naissance)


Boutique    

  • Maillot du club 

  • manches courtes( enfant)             20 €  Taille : □ 5XS □ 4XS □ 3XS □ 2XS 

  • manches courtes running ( adulte) 35 € Taille : □ XS □ S  □ M □ L □ XL □ 2XL            Genre: □ F □ H   

  • manches courtes trail  ( adulte)      50 € Taille : □ XS □ S  □ M □ L □ XL □ 2XL  □ 3XL  Genre: □ F □ H                  

  • règlement  □   Espèces □  Chèque  (libellé à l’ordre de l’AMPA)    


Droit à l’image : 

□ J’autorise l’AMPA ainsi que les membres du bureau et leurs ayants-droit tels que partenaires et médias à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître ou mon enfant, sur tous supports y compris les documents publicitaires pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.

Protection des données : 

□ J’autorise l’AMPA à utiliser mon numéro de téléphone portable pour la création d’un groupe de discussion sur l’application WhatsApp. La discussion concerne uniquement les adhérents ou représentants légaux d’un même niveau. Elle a pour but de faciliter les échanges. (Création en Septembre 2024 , suppression  en Juillet  2025).

Bénévolat : 

□ La prise de la licence à l'AMPA vous engage à aider bénévolement le club à raison de 1 fois au cours de la saison sportive (diverses  manifestations organisées par le club : course de l'huître, compétition sur le stade...)

Charte Éthique  : 

□ En adhérant à l'AMPA vous vous engagez à respecter la charte éthique de la FFA (à disposition sur le site internet du club : http://ampa.athle.com)

Réglement intérieur : 

□ En adhérant à l'AMPA vous vous engagez à respecter le règlement intérieur du club (à disposition sur le site internet du club : http://ampa.athle.com)


Fait à :                                                           le,                                   


Signature de l'athlète ou de son représentant légal :


 AMPA Complexe sportif Zone Fief de Feusse MARENNES 17320  MARENNES HIERS BROUAGE

mail : athletisme.ampa@gmail.com site http://ampa.athle.com