FICHE INSCRIPTION 2021-2022
□ Renouvellement de la licence AMPA N°de licence : _______________
□ Nouveau licencié à l'AMPA
□ Vous étiez licencié(e) dans un autre club d'athlétisme à la saison dernière :
Nom du club:__________N° de licence: ______________(dossier de mutation à remplir)
□ Nouveau licencié
Coordonnées :
Nom : __________________________ Prénom : ________________________________ Sexe : □ M □ F
Date de naissance : _____ Nationalité : _______Nom et prénom du représentant légal du mineur : ______
Adresse : _____________________________________________________________________________
CP : _____________ Ville : _______________________________________________________________
Portable / Téléphone : ___________________________________________________________________
E-MAIL (écrire en majuscules) Obligatoire pour l'envoi de la licence et informations FFA : ________@_____
TYPE DE LICENCE (Une séance découverte offerte)
Licence athlé compétition :
□ Athlé découverte (nés en 2016) : 70€
□ Éveil athlétique (2013 à 2015) , poussin (2011-2012) : 110€
□ Benjamin (2009-2010), minime (2007 - 2008) : 120€ (une formation jeune juge aura lieu dans l'année et est comprise dans la licence)
□ Athlé compétition cadet (2005-2006) à master :135€ à partir de seniors cela comprend un plan personnalisé selon les objectifs de course : les séances de PPG encadrées par Estelle CARTRY + 2 séances sur stade.
Licence athlé running :
□ Loisir running (cadet et +) : 110€ comprenant les séances de PPG encadrées par Estelle CARTRY + la séance encadrée du vendredi soir avec Benoît BINSON + le regroupement du dimanche matin + accès au stade toute la semaine selon les créneaux d'ouverture.
Licence athlé santé :
□ Marche nordique loisir : 160 € comprenant deux séances de marche par semaine d'1h30 + une séance de renforcement musculaire par une animatrice diplômée FFA : Estelle CARTRY
□ Reprise d'activité physique : 110 € comprenant une séance par semaine d'1h30 par une animatrice diplômée FFA : Estelle CARTRY
Maillot Club Adulte (25 € ) taille : __Veste du club (32 € ) taille : _
Règlement chèque à l’ordre de l’AMPA □ Espèces □
• Maillot du club offert à la première inscription en licence compétition.
• Tarif réduit à partir de 3 licences : 20% de remise sur la totalité
□ Bénévolat : La prise de la licence à l'AMPA vous engage à aider bénévolement le club à raison de 1 fois au cours de la saison sportive (diverses manifestations organisées par le club : course de l'huître, compétition sur le stade...)
□ Droit à l’image : J’autorise l’AMPA ainsi que les membres du bureau et leurs ayants-droit tels que partenaires et médias à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître ou mon enfant sur tous supports y compris les documents publicitaires pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée.
□ Règlement intérieur : En adhérant à l'AMPA vous vous engagez à respecter le règlement intérieur du club (à disposition sur le site internet du club : http://ampa.athle.com)
□ Charte éthique : En adhérant à l'AMPA vous vous engagez à respecter la charte éthique de la FFA (à disposition sur le site internet du club : http://ampa.athle.com)
Fait à : _______________ le, __ / __ / 20__ Signature de l'athlète ou de son représentant légal :
Documents à fournir :
□ Questionnaire santé rempli en ligne dans votre espace licencié de la FFA pour le renouvellement de l'adhésion
□ Certificat médical de moins de 6 mois de non-contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition en cas de nouvelle adhésion ou ancien certificat de plus de 3 ans
□ Règlement de la cotisation par chèque (à l’ordre de l’AMPA) ou en espèces
- COVID : des documents complémentaires pourront être demandé suivant l’évolution des règles sanitaires.
AMPA Complexe sportif - Zone Fief de Feusse – Marennes - 17320 MARENNES HIERS BROUAGE
Tél : 06.60.33.55.01 mail: athletisme.ampa@gmail.com Site:http://ampa.athle.com