FICHE INSCRIPTION 2023/2024
□ Renouvellement de la licence AMPA N°de licence :
□ Nouveau licencié à l'AMPA
□ Vous étiez licencié(e) dans un autre club d'athlétisme à la saison dernière :
Nom du club:- N° de licence:
(dossier de mutation à remplir)
□ Nouveau licencié
□ Coordonnées :
Nom Prénom :
Sexe : □ M □ F Date de naissance : Nationalité :
Nom et prénom du représentant légal du mineur :
Adresse :
CP : Ville :
Portable Téléphone :
E-MAIL (écrire en majuscules) Obligatoire pour l'envoi de la licence et informations FFA :
Assurance Responsabilité Civile : Société: Numéro: Echéance :
TYPE DE LICENCE
Licence athlé compétition : |
□ Athlé découverte (né en 2018) : 78€ |
□ Éveil athlétique (né entre 2015 et 2017) , poussin (2013-2014) : 118€
□ Benjamin( 2011-2012) , minime :(2009-2010) 128 € |
□ Athlé compétition cadet ( 2007-2008) à master :143€ à partir de séniors cela comprend un plan personnalisé selon les objectifs de course, la séance de Préparation Physique Générale, l’accès au stade pour les séances de fractionnés et le regroupement du dimanche matin un maillot AMPA offert à la première inscription, l’inscription au cross, les compétitions sur piste et l’accès au championnat du hors stade.
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Licence athlé running :
□ Loisirs running cadet ( 2007-2008) et + : 118€ comprenant la séance de Préparation Physique Générale , la séance encadrée du vendredi soir avec Benoît BINSON, le regroupement du dimanche matin et l’ accès au stade toute la semaine selon les créneaux d'ouverture.
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Athlé santé : |
□ Marche nordique loisir 156 € □ Reprise D'activité 118 € à partir du 01/10/2022 (minium inscrits 8 personnes.Décision fin Septembre 2023)
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Paiement: règlement □ Espèces □ Chèque (libellé à l’ordre de l’AMPA) Tarif réduit : (même famille et même adresse). □ 2 licences -10 % □ 3 licences et +: - 20%. Facilité de paiement : (à déposer à l' inscription). □ 3 chèques. Encaissement : Octobre - Janvier - Avril Autres: □ ANCV □ CNCV □ TICKET SPORT □ COUPON SPORT □ PASS’SPORT
Documents à fournir : □ Questionnaire santé rempli en ligne dans votre espace licencié de la FFA pour le renouvellement de l'adhésion □ Certificat médical de moins de 6 mois de non-contre indication à la pratique de l'athlétisme en compétition en cas de nouvelle adhésion
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Droit à l’image : □ J’autorise l’AMPA ainsi que les membres du bureau et leurs ayants-droit tels que partenaires et médias à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître ou mon enfant, sur tous supports y compris les documents publicitaires pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à cette durée. Protection des données : □ J’autorise l’AMPA à utiliser mon numéro de téléphone portable pour la création d’un groupe de discussion sur l’application WhatsApp. La discussion concerne uniquement les adhérents ou représentants légaux d’un même niveau. Elle a pour but de faciliter les échanges. (Création en Septembre 2022 , suppression en Juillet 2023) Bénévolat : Charte Éthique : Réglement intérieur : |
Fait à : le, Signature de l'athlète ou de son représentant légal :
AMPA Complexe sportif - Zone Fief de Feusse – Marennes - 17320 MARENNES HIERS BROUAGE
Tél : 06.72.10.31.39 mail: athletisme.ampa@gmail.com Site:http://ampa.athle.com